Статьи
Заболевания позвоночника, патогенез, этиология, тактика лечения и профилактика
Галагуза В.Н.
Известно, что дегенеративно-дистрофические процессы позвоночника являются одними из самых актуальных проблем современной медицины. Особо следует отметить, что страдают люди трудоспособного возраста со значительным процентом временной нетрудоспособности.
При этом наиболее частым клиническим проявлением остеохондроза позвоночника является болевой синдром. Более чем у 34 больных с болевыми синдромами шейно – грудного отдела позвоночника причиной болевого синдрома являются дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника.
Особо обращает на себя внимание дискогенная патология шейного и грудного отделов позвоночника, анатомо-физиологические особенности данных сегментов и как следствие пато — биомеханические, стато-динамические нарушения опорно-двигательного аппарата, которые являются одной из причин рефлекторно – ирритативных синдромов.
Учитывая данные клинических наблюдений, обращает на себя внимание наличие неврологических проявлений остеохондроза шейно – грудного отдела позвоночника в виде цервикалгий, дорсалгий, изменение нормального тонуса мышц шеи и верхнего плечевого пояса проявляющегося в виде рефлекторно – миотонических синдромов нижней косой мышцы головы, передней лестничной мышцы, трапециевидной, ромбовидной, мышц межлопаточной области.
Опираясь на данные известных авторов, становится очевидным, что данное заболевание носит длительный и системный характер, протекает с прогредиентным течением и характер развития дистрофических изменений происходит не во всех позвоночно – двигательных сегментах, а лишь в отдельных (Веселовский,1991).
Также нужно учитывать как нарушения в трофических системах, так и локальные перегрузки, в позвоночно – двигательных сегментах проявляющиеся в нарушении функционирования биокинематической цепи (позвоночник – нижние конечности).
Необходимо отметить, что от результата патогенетических и саногенетических реакций будут зависеть клинические проявления заболевания и его течение. ( Веселовский 1991).
Как показали исследования последних лет, проведенные в Центре мануальной терапии Минздрава России, этиопатогенетическими факторами развития спондилогенных заболеваний являются функциональные ограничения пассивной подвижности в позвоночнике (Ситель А.Б. 2003 г.).
Таз с точки зрения прямохождения и гравитационных условий должен располагаться строго параллельно горизонтальной плоскости. Компенсаторно при разной длине ног в поясничном отделе позвоночника на стороне более длинной ноги образуется искривление в сторону. Если разница в длине ног больше 4-6 мм, то в грудном отделе образуется боковое искривление в противоположную сторону, возникает S-образный грудо-поясничный сколиоз. На стороне вершины сколиотической дуги образуется функциональный блок (Ситель А.Б. 2003).
Эти биомеханические нарушения как раз и подтверждаются при МРТ-исследовании грудного отдела позвоночника, которые в последствии характеризуются деструкцией диска на высоте кифотизации и которые приводят к протрузии, образованию грыжи межпозвоночного диска.( влияние гравитационной системы, изменение силы вектора).
По полученным в Центре мануальной терапии данным (Ситель,1998; Кузьминов, 1999; Беляков, 1999; Канаев, 2000; Никонов, 2001 и др.), межпозвонковые грыжи непосредственно не компремируют нерв или сосуд. Клинические проявления заболевания, в том числе и резко выраженный болевой синдром, имеют туннельный характер и возникают за счет отека, набухания и асептического воспаления корешка, что подтверждается данными МРТ, электромиографии шейного отдела позвоночника, результатами дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий и вен.
Патогенетической основой острых болевых рефлекторных синдромов остеохондроза шейного отдела позвоночника является ирритация рецепторов синувертебрального нерва при трещинах или разрывах периферических отделов фиброзного кольца диска, воздействии протрузии или грыжи диска на богато иннервированную заднюю продольную связку (1,2,7,14,28).
Синувертебральный нерв иннервирует твердую мозговую оболочку, наружные слои фиброзного кольца диска, надкостницу тел и дужек позвонков, связочный аппарат и имеет в составе, преимущественно, вегетативные волокна. Особенно богато иннервированы задние периферические отделы фиброзного кольца и задняя продольная связка. Иннервация дугоотросчатых суставов и паравертебральных мышц обеспечивается задними ветвями спинномозговых нервов. Следовательно, межпозвонковый диск, связочный аппарат, дугоотросчатые суставы и мышцы являются потенциальными источниками болевой импульсации (8,12,18,20,24.250).
Проведя анализ клинических проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночника, обращает на себя внимание развитие различных рефлекторных синдромов, хотя остается, одинаков уровень поражения и сохраняются те же механизмы раздражения синувертебрального нерва.
Следовательно, в развитии многочисленных рефлекторных синдромов остеохондроза шейно-грудного отдела позвоночника, помимо дистрофических изменений межпозвоночного диска, значительная роль принадлежит кифосколиотической деформации позвоночника, локализация очагов поражения прямо или опосредованно связанных с центрами, регулирующими сосудистый или мышечный тонус. В роли реализующих факторов выступают рефлекторные (висцеромоторные, остеомоторные) реакции и миоадаптивные синдромы.
Первыми и наиболее частыми синдромами шейного остеохондроза являются локальные рефлекторные болевые синдромы цервикалгии, цервикобрахиалгии, дорсалгии. При МРТ исследованиях было установлено, что ведущей патогенетической ситуацией, формирующей эти синдромы, является дистрофия диска, внутридисковые перемещения, отек диска и повышение внутридискового давления. Я.Ю. Попелянский называет одними из частых причин данных синдромов протрузию и грыжи дисков.
Также необходимо отметить, что локальные рефлекторные и ирритативные болевые синдромы нередко формируются вследствие патобиомеханических нарушений шейно-грудного отдела позвоночника (функциональные блокады, регионарный постуральный дисбаланс мышц) при патологической импульсации из пораженного диска (3,7, 10, 23).
В патогенезе отраженных болевых синдромов основную роль играет иррадиация болевой импульсации из пораженного диска по соответствующему склеротому. R.B. Cloward (20) в эксперименте над добровольцами, путем механического и химического раздражения участков межпозвонковых дисков, установил закономерности локализации болевых феноменов, зависящих от патологической импульсации из определенных дисков.
Рефлекторные экстравертебральные синдромы остеохондроза шейно-грудного отдела позвоночника весьма разнообразны, что вызвано наличием многочисленных морфофункциональных связей.
J.Cyriax (1957) отмечал: « Когда асептическое воспаление атакует мягкие ткани, учавствующие в двигательных процессах, лечение покоем приводит к стойкой нетрудоспособности, хотя симптомы могут временно исчезнуть. Поэтому в этом столетии лечение покоем уступило дорогу лечению поврежденных тканей терапевтическим движением. Оно может быть применено различными путями.
Три основных из них: 1) активные и резистивные упражнения; 2) пассивные движения, особенно усиленные; 3) глубокий сегментарный массаж».
Поэтому воспаление спинномозговой оболочки, флебостаз, реактивный отек эпидуральной клетчатки и задней продольной связки в результате грыжи межпозвонкового диска – причина компрессионных корешковых и миотонических синдромов шейно-грудного отдела позвоночника. Прогрессирование заболевания и усиление выраженности клинических проявлений зависит от сосудистого фактора, нарушения венозного кровообращения на уровне пораженного диска.
Образование грыжи межпозвонкового диска — причина коипрессионного синдрома в сочетании с отечным эпидуритом, флебостазом, реактивным отеком задней продольной связки и вегетативные нарушения. (С.В. Никонов №1 (17) 2005).